国民健康保険

国民健康保険のしくみ　

国民健康保険（国保）は、病気やケガに備えて保険料を出し合い、安心して治療が受けられる制度です。

国保の加入者

• 自営業の人、農業などにたずさわっている人
• 退職して職場の健康保険などをやめた人とその家族（被扶養者であった人）
• パート、アルバイトなどをしていて職場の健康保険に加入していない人
• 住民票に記載されている外国籍の人で職場の健康保険に加入していない人

70歳以上になると

国保に加入している人が70歳になると、自己負担割合が変更になります。（現役並み所得者は除く。）

なお、自己負担割合が変更となるのは70歳の誕生日の翌月（1日が誕生日の場合はその月）からとなります。マイナ保険証をお持ちの方には負担割合を記載した「資格情報のお知らせ」を送付し、マイナ保険証をお持ちでない方には負担割合を記載した「資格確認書」を送付します。

また、75歳になると国保から『後期高齢者医療制度』に移行します。

国保の届け出

国民健康保険に加入する時、または脱退する時は該当した月から14日以内に届出してください。

こんなとき			持参するもの
国保に加入する	1	他市区町村から転入して来たとき	転出証明書
	2	他の健康保険をやめたとき	健保の喪失証明書等
	3	子どもが生まれたとき	母子健康手帳
	4	生活保護を受けなくなったとき	保護廃止決定通知
	5	外国籍の人が加入するとき	在留カード等
国保を脱退する	1	他市区町村へ転出したとき	保険証または資格確認書
	2	他の健康保険に加入したとき	国保の保険証または資格確認書と健保の資格確認書または資格情報のお知らせ
	3	生活保護を受けることになったとき	保護開始決定通知、 保険証または資格確認書
	4	死亡したとき	保険証または資格確認書
	5	外国籍の人がやめるとき	保険証または資格確認書、在留カード等
その他	1	住所、世帯主や氏名が変わったとき	保険証または資格確認書
	2	保険証または資格確認書をなくしたり、よごれて使えなくなったとき	使えなくなった保険証または資格確認書、身分を証明するもの
	3	修学のため、子どもが他の市区町村に住所を定めるとき	保険証または資格確認書、在学証明書

※上記届出時にはマイナンバーカード（個人番号カードまたは、個人番号通知カード）、本人確認書類が必要です。

国保で受けられる給付

○療養の給付

病気やケガをしたときには、病院などの窓口に保険証（マイナ保険証を含む）または資格確認書を提示すれば、一部負担金を支払うだけで、診察・治療・薬や注射の投与・入院および看護・在宅医療および看護などの医療を受けることができます。ただし、差額ベッド代や正常な妊娠・出産などは保険診療の対象になりません。

＊窓口で支払う自己負担額

義務教育就学（小学校入学）前			2割	＋入院時食事代の一部
義務教育就学以上69歳以下			3割
70～74歳	現役並み所得者		3割
	一般、低所得Ⅱ、低所得Ⅰ		2割

＊70～74歳の人の所得区分

現役並み所得者	同一世帯に、一定以上（課税所得145万円以上）の所得がある国保被保険者（70〜74歳の方）がいる人。 ○単身世帯の場合：383万円以上 ○2人以上世帯の場合：520万円以上 ※ただし、課税所得145万円以上でも年収が上記の金額に満たない場合、申請により「一般」の人と同様に1割負担または2割負担となります。 （平成27年1月以降は、新たに70歳になる被保険者の属する世帯の70～74歳の被保険者の課税所得の合計額が210万円以下の場合も「一般」と判定します。）
一般	現役並み所得者、低所得者（Ⅱ、Ⅰ）以外の人。
低所得Ⅱ	同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の世帯に属する人。
低所得Ⅰ	同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除額を差し引いたときに0円となる人。 （年金の所得は控除額80万円として計算）

＊保険適用外のもの

• 病気とみなされないもの・・・・・美容整形、健康診断、予防接種、正常分娩、経済上の理由による人工中絶など
• ほかの保険が使えるとき・・・・・仕事上のケガや病気（労災保険が適用されるとき）
• 国保の給付が制限される場合・・・けんかや泥酔などによるケガや病気

○入院時食事療養費

入院したときの食事代は、標準負担額だけを自己負担いただき、残りは国保が負担します。

＊入院時食事代の標準負担額（自己負担額）

一　般　（下記以外の人）		1食490円
住民税非課税世帯 （70歳以上の人は低所得Ⅱ）	90日までの入院	1食230円	※「限度額適用・標準負担額減額認定証」などの交付を受けて窓口で提示することが必要です。
	90日を超える入院	1食180円
70歳以上で低所得Ⅰの人		1食110円

※一部280円の場合があります。

※やむを得ず減額認定証などを提示できずに通常の費用を支払ったときは、申請により差額が支給されます。

 

○入院時生活療養費

療養病床（比較的長期の療養患者を対象とした病床のこと）に入院する65歳以上の人は、食費と居住費の一部を自己負担します。

なお、入院医療の必要性が高い患者（人工呼吸器、中心静脈栄養等を要する患者や脊椎損傷、難病等の患者）は、食費の一部（食材料費相当額）のみ負担します。

＊食費・居住費の標準負担額（自己負担額）

区分	医療の必要性の低い者 （医療区分Ⅰ）		医療の必要性の高い者 （医療区分Ⅱ・Ⅲ）
	一食当たりの食費	一日当たりの居住費	一食当たりの食費	一日当たりの居住費
一般・現役並み所得者	490 円 ※1	370 円	490円※1	370円
低所得Ⅱ※2	230 円		230円 （90日を超える入院で180円）
低所得Ⅰ（2）※2	140 円		110円
低所得Ⅰ（1）※2	110 円	負担なし	110円	負担なし

 

○訪問看護療養費

居宅で医療を受ける必要があると医師が認めた方が、訪問看護ステーションなどを利用したときは、費用の一部を支払うだけで、残りは国保が負担します。

○出産育児一時金

被保険者が出産したときは、出産育児一時金50万円（産科医療補償掛金分を含む。）が支給されます。（妊娠85日以上の出産であれば死産・流産でも支給されます。）

※直接支払制度：出産費用が50万円を上回ったときは差額を窓口で支払い、下回ったときは申請により差額が支給されます。直接支払を希望しない場合は、申請により出産育児一時金が支給されます。

○葬祭費

被保険者が死亡したときは、申請により葬祭を行った方に葬祭費5万円が支給されます。

○療養費

次のような場合は、費用の全額を支払ったあとでの申請により、保険で認められる金額の7割分、8割分または9割分が払い戻されます。

• 旅先で急病になったなど、やむを得ない理由で保険証を使えずに診療を受けたとき。
• 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき。
• 医師が治療上必要と認めた、はり・きゅう・あんま・マッサージの施術を受けたとき。
• 支給の対象となる負傷により柔道整復師の施術を受けたとき。（医療と同じ保険給付がされる場合があります。）
  ※柔道整復師等の施術にかかる療養費の取扱いについて（厚生労働省HP）

○海外療養費

海外渡航中に病気やケガの治療を受けた場合、帰国してから診療内容明細書等（外国語で作成されている場合は、日本語の翻訳文の添付が義務付けられています。）を国保の窓口へ申請することにより、支払った額のうち保険で認められた金額の7割分、8割分または9割分が払い戻されます。（治療目的の渡航は対象になりません。）

○高額療養費

医療機関で1ヵ月に支払った窓口負担が自己負担限度額を超えた場合、窓口負担は「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「高齢受給者証」を提示することにより、自己負担限度額までになります。

「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「高齢受給者証」の提示がない場合は、いったん費用を支払い、自己負担限度額を超えた分は後の申請により国保から払い戻されます。

マイナ保険証を利用する場合は、「限度額適用認定証」の申請・掲示が不要となります。ただし、直近12か月の入院日数が90日を超える住民税非課税世帯の方が、入院時の食事療養費等の減額をさらに受ける場合は、別途申請が必要です。

（1）70歳未満の方の自己負担限度額（月額）

所得区分	所得要件 ※	区分	自己負担限度額（月額）
上位所得者	901万円超	ア	252,600円＋（かかった医療費－842,000円）×1％ [140,100円]
	600万円超 901万円以下	イ	167,400円＋（かかった医療費－558,000円）×1％ [93,000円]
一般	210万円超 600万円以下	ウ	80,100円＋（かかった医療費－267,000円）×1％ [44,400円]
	210万円以下	エ	57,600円　[44,400円]
低所得	住民税非課税世帯	オ	35,400円　[24,600円]

※総所得金額等から基礎控除額（43万円）を差し引いた額。

注1　[　]内は、年4回以上該当した場合の4回目以降の限度額。
注2　所得の申告がない場合は上位所得者とみなされますので注意してください。

＊自己負担額の計算方法

1. 暦月ごとの計算（月の1日～末日まで）
2. 2つ以上の医療機関の場合は別計算
3. 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
4. 同じ医療機関でも入院と外来は別計算
5. 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外
   （注）1～5にあてはめて、自己負担額が21,000円以上のものであれば、合算対象になります。

（2）70～74歳の方の自己負担限度額（月額） 平成30年8月から

所得区分		自己負担限度額（月額）
		外来（個人ごと）	世帯単位（入院と外来があった場合等の限度額）
現役並み所得者	課税所得690万円以上	252,600円＋（かかった医療費－842,000円）×1％ [140,100円]
	課税所得380万円以上 690万円未満	167,400円＋（かかった医療費－558,000円）×1％ [93,000円]
	課税所得145万円以上 380万円未満	80,100円＋（かかった医療費－267,000円）×1％ [44,400円]
一般		18,000円 （8月～翌年7月の年間） （上限は144,000円）	57,600円 [44,400円]
低所得	Ⅰ	8,000円	24,600円
	Ⅱ		15,000円

注 [　]内は、年4回以上該当した場合の4回目以降の限度額。

＊自己負担額の計算方法

1. 暦月ごとの計算（月の1日～末日まで）
2. 外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算
3. 病院・診療所、歯科の区別なく合算
4. 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外

（3）同じ世帯で合算して自己負担額を超えた場合

• 70歳未満の方の場合・・・同じ月に21,000円以上の支払いが複数ある場合は、合算して自己負担額を超えた分が払い戻されます。
• 70～74歳の方の場合・・・同じ月に外来と入院の支払いが複数ある場合は、合算して世帯単位の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。
• 同じ世帯に70歳未満の方と70～74歳の方がいる場合・・・70歳未満の方と70～74歳の方の自己負担額を合算して、自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

（4）特定の病気で長期の治療を受けた場合

厚生労働大臣が定める疾病（血友病、人工透析を要する慢性腎不全、抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群）については、「特定疾病療養受療証」を病院窓口に提示すれば、毎月の自己負担額は年齢を問わず、10,000円（人工透析を要する70歳未満の上位所得者は20,000円）までとなります。

玉城町では、高額療養費に該当する方に、診療月の2～3ヵ月後に勧奨通知と申請書を郵送しています。通知が届きましたら保健福祉課へ申請してください。

• 限度額適用認定証等の申請に必要なもの・・・保険証または資格確認書
• 特定疾病療養受療証の申請に必要なもの・・・保険証または資格確認書、医師の意見書
• 高額療養費の申請に必要なもの・・・・・・・医療機関等の領収書、保険証または資格確認書、預貯金通帳など振込口座のわかるもの

○移送費

医師の指示により重病人の入院・転院などの移送に費用がかかったときは、申請により必要と認められた場合に移送費が支給されます。

○高額医療・高額介護合算制度

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、自己負担額が高額になったときは、国保・介護を合わせた自己負担限度額（毎年8月～翌年7月までの年額）が適用され、自己負担限度額（年額）を超えた分は申請により払い戻されます。

（1）70歳未満の方の自己負担限度額（年額）

所得区分	所得要件 ※	区分	国保＋介護保険 （70歳未満を含む）
上位所得者	901万円超	ア	212万円
	600万円超901万円以下	イ	141万円
一般	210万円超600万円以下	ウ	67万円
	210万円以下	エ	60万円
低所得者	住民税非課税世帯	オ	34万円

※総所得金額等から基礎控除額（43万円）を差し引いた額

 

（2）70～74歳の方の自己負担限度額（年額）

所得区分	所得要件	国保＋介護保険 （世帯内の70～74歳）
現役並み所得者	課税所得690万円以上	212万円
	課税所得380万円以上690万円未満	141万円
	課税所得145万円以上380万円未満	67万円
一般	課税所得145万円未満　※1	56万円
低所得Ⅱ	住民税非課税世帯	31万円
低所得Ⅰ	住民税非課税世帯 （所得が一定以下）	19万円 ※2：31万円

※1 総所得金額等から基礎控除額（43万円）を差し引いた額の合計額が210万円以下の場合も含む

※2 低所得Ⅰの所得区分に相当する世帯で、複数の者が介護サービスを利用する場合には、医療合算算定基準額は31万円となります。

国民健康保険料

国民健康保険料は、その年の医療費などを予測し、次の項目に分けて年度ごとにそれぞれについて算定します。

1. 所得割・・・加入者の前年中の所得に応じて計算
2. 資産割・・・加入者の当年度の固定資産税額に応じて計算
3. 均等割・・・加入者数に応じて計算
4. 平等割・・・一世帯にいくらと計算

• 本人が国保加入者であるなしにかかわらず、納付の義務者は世帯主です。
• 保険料は、医療分と後期高齢者支援金分に分けて計算します。
• 40歳以上65歳未満の人は、介護保険分をあわせて納めることになります。
• 国保加入者がすべて65歳以上の世帯は、原則として年金から天引きされます。（希望により口座振替での納付に変更することができます。）ただし、年金額が年額18万円未満の方、介護保険料の天引き額とあわせた額が年金額の2分の1を超える方は、年金からの天引きはされません。
• 解雇などによる離職や雇い止めによる離職をされた方は、申請により保険料が軽減されます。（失業者軽減制度）

○保険料の算定方法

保険料は、資格が生じた月からかかります。年度の途中で加入・脱退した場合、保険料は月割りで計算します。

転入や他の健康保険をやめたときなど、届け出が遅れた場合は、資格の生じた月にさかのぼって保険料が算定されます。

○保険料の納付方法

保険料は、普通徴収（納付書、口座振替等）、特別徴収（年金天引き）のいずれかの方法で納めていただきます。4月に仮算定納入通知書を、7月に本算定納入通知書をお送りし、保険料額をお知らせします。

＊普通徴収

納付回数は、4月から翌年3月までの12回（毎月）です。

納付書を持参し、金融機関や役場窓口で支払うほか、口座振替、クレジットカード、PayPay、PayB、バーコードPayが利用できます。（希望によりコンビニエンスストアで支払うことができます。）

また、玉城町ＷＥＢサイトからの納付もできます。（クレジットカード・ネットバンキング）

• 口座振替のできる金融機関・・・伊勢農業協同組合、百五銀行、みずほ銀行、中京銀行（令和7年1月から「あいち銀行」に名称変更）、三十三銀行、桑名三重信用金庫、東海労働金庫、ゆうちょ銀行（東海地区4県）
• 口座振替の手続きに必要なもの・・・預貯金通帳等、通帳に届出の印かん
• クレジットカード払いの手続きに必要なもの・・・クレジットカード、印かん

＊特別徴収（年金天引き）

納付回数は、年金支払月（4月から翌年2月までの偶数月）の6回です。

○保険料を滞納すると・・・

災害などの特別な事情がないのに保険料を納めないでいると、督促が行われ延滞金が加算されます。保険料の滞納が続くと、「資格確認書（特別療養費）」または「資格情報のお知らせ（特別療養）」が交付されます。この場合、一旦医療機関窓口で診療費用の10割をお支払いする必要があります。なお、医療機関で支払った医療費の領収書とともに、特別療養費の支給申請をすることにより、負担した医療費のうち、保検負担分を償還払いにてお支払いしますが、滞納している保険料の支払い、納付相談を行うことが条件となります。その他、保険料を滞納している方への対応として、保険給付の全部または一部を差し止めや、滞納処分を行う場合があります。

失業、災害、病気などのやむを得ない事情により保険料の納付が難しい場合は、申請により減免や分割納付が認められることがありますので、滞納のままにせず、お早めに保健福祉課へご相談ください。

○失業者軽減制度

倒産・解雇などによる離職や、雇い止めなどによる離職をされて国保へ加入された方は、申請により保険料が軽減されます。

離職日の翌日の属する月から、その月の属する年度の翌年度末まで、失業者の前年所得のうち給与所得を30／100として算定します。

対象になる方は、雇用保険の特定受給資格者または特定理由離職者として失業給付を受ける方です。自分が対象になるかどうかは、雇用保険受給資格者証に記載されている離職理由コードで確認できます。

• 特定受給資格者に該当する離職理由コード・・・11、12、21、22、31、32
• 特定理由離職者に該当する離職理由コード・・・23、33、34
• 軽減の手続きに必要なもの・・・雇用保険受給資格者証、保険証（マイナ保険証を含む）または資格確認書

一部負担金の減免制度

被保険者または世帯主が震災などの災害により死亡、または著しい障がいの状態となり資産に重大な損害を受けたときや、失業、病気などのやむを得ない事情のとき、医療機関などでの一部負担金の減免等の制度があります。

交通事故にあったら

交通事故など、第三者の行為によってケガをした場合でも、国保で医療が受けられます。国保で医療を受けようとするときは、必ず国保の担当窓口に届け出てください。

交通事故などで傷害を受けた場合、その医療費は原則として加害者が負担すべきものです。したがって保険診療した場合医療費は、国保が一時立て替えて支払い、のちに国保がその医療費を加害者に請求することになります。

•  第三者行為による被害届
•  交通事故証明書など

様式のダウンロードは「三重県国民健康保険団体連合会」のホームページからできます。

三重県国民健康保険団体連合会ホームページ（外部リンク）

『ジェネリック医薬品』について

新薬（先発医薬品）と同じ成分で効能・効果の等しい医療用の医薬品です。先発医薬品の特許が切れた後に、厚生労働大臣の承認のもとに新たに他社から製造販売されるため、「後発医薬品」とも言われています。

ジェネリック医薬品は新薬と比べて安価ですが、同じ薬事法の品質基準に基づいて製造されているため効き目や安全性も同様で、患者負担の軽減、医療保険財政の改善に有効であると考えられています。

玉城町国民健康保険や三重県後期高齢者医療制度では、資格の取得（更新）時に、パンフレットと一体になった「ジェネリック医薬品希望カード」をお送りしています。

このカードを医療機関や薬局で提示していただくことで、ジェネリック医薬品希望の意思を伝えることができます。

ジェネリック医薬品Q&A（厚生労働省作成）（400KB）

リフィル処方箋について

リフィル処方箋とは

医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下で、症状が安定している患者が一定期間内に処方箋を反復利用できる仕組みです。
医療機関を受診する回数が少なくなり、通院負担を軽減できるメリットがあります。

リフィル処方箋の仕組み

症状が安定し、通院をしばらく控えても大丈夫と医師が判断した場合が対象です。医療機関で処方箋を毎回もらわず、同じ処方箋を最大3回まで繰り返し使用できます。
リフィル処方箋による投薬期間が終了する前でも、病状が変化した場合等に医療機関を受診することは可能です。自らの意思で医療機関を受診することを妨げるものではありません。
なお、投薬量に限度が定められている医薬品や湿布薬はリフィル処方箋にできません。

リフィル処方箋活用の注意点

• 投薬量に制限のある医薬品や湿布薬には利用できません。
• リフィル処方箋は2回目以降に薬を受け取る際も必要なため、なくさないように保管してください。
• リフィル処方箋を使用している間は、医師の診察なしで薬を受け取るため、症状の変化などに気づきやすいよう、かかりつけ薬局を決めて、服薬状況や健康状態を管理してもらいましょう。

特定健康診査・特定保健指導

メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）を予防するために、特定健康診査（特定健診）・特定保健指導が実施されています。

特定健診では、生活習慣病の該当者や健康を害する恐れのある予備群を減少させるため、メタボリックシンドロームに着目した検査項目で健診を行い、健診結果から健康保持に努める必要のある方を対象に生活習慣の改善など特定保健指導が行われます。年に1回は健診を受け、生活習慣を振り返るきっかけにしましょう。

特定健診は、7月から11月まで県内の実施医療機関で受診できます。

玉城町では、がん検診も実施していますので、あわせて受診されることをお勧めします。

健診の対象者

国民健康保険に加入している40歳から74歳の方

※対象の方へ受診券をお送りしています。

74歳の9月1日～11月30日生れの方は、誕生日の前日までしか受診できませんのでご注意ください。

健診の内容

身体測定（身長、体重、腹囲、ＢＭＩ）、尿検査（糖、蛋白、潜血）、血圧測定、

血液検査（脂質、肝機能、血糖、腎機能、尿酸代謝）・心電図検査

※医師が必要と認めた場合は、眼底検査、貧血検査など。

第3期玉城町国民健康保険第3期データヘルス計画及び第4期玉城町特定健康診査等実施計画について

玉城町国民健康保険では、被保険者の健康寿命の延伸と医療費の適正化を図るため、国民健康保険の現状や医療情報、特定健康診査等の状況を分析し、課題を抽出、事業を実施していくため、「玉城町国民健康保険 第3期データヘルス計画・第4期特定健康診査等実施計画」を策定しました。

• 玉城町国民健康保険 第3期データヘルス計画・第4期特定健康診査等実施計画‐概要版‐（684KB）
• 玉城町国民健康保険 第3期データヘルス計画・第4期特定健康診査等実施計画‐詳細版‐（3202KB）

国保の人間ドック

人間ドックは特定健診の内容がすべて含まれ、さらに詳細な検査を受けることができます。

 

検診場所	玉城病院、久瀬医院、中嶋医院
対象者	国民健康保険に加入している30歳から69歳までの方（7月1日現在）
検診内容	問診、身体測定、診察、血圧測定、血液検査、尿検査、胸部レントゲン、 胃部Ｘ線または胃部内視鏡（カメラ）、腹部超音波、検便、視力検査、聴力検査、心電図検査、ＣＴまたはＭＲＩ検査（MRI検査は玉城病院のみ） ＊医療機関により追加項目があります。