様式第２号（第１０条関係）
田丸駅交流施設設備等損傷滅失届
　　　　　年　　月　　日
玉城町長　宛
届出者　住　所　　　　　　　　　
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　

　次のとおり田丸駅交流施設の建物・設備等を損傷・滅失しましたので届け出ます。

使用許可日	　　年　　月　　日	
使用目的	

損傷・滅失の日時	　　年　　月　　日（　）
午前・午後 　  時 　　分頃	
損傷・滅失した建物・
設備等の箇所及び程度		
損傷・滅失の原因及び
状況