様式第１号（第５条関係）
田丸駅交流施設交流スペース使用許可申請書
　　　　　年　　月　　日
玉城町長　宛
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住　所　　　　　　　　　
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　

　田丸駅交流施設交流スペースを使用したいので、田丸駅交流施設の管理及び運営に関する規則第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記

使用目的	
	
使用期日	　年　　月　　日（　）　～　　　年　　月　　日（　）	
使用時間	午前・午後   時 　分　～　午前・午後   時 　分（　　時間）	
催し物等
の時間帯	年　　月　　日（　）　～　　　年　　月　　日（　）
午前・午後   時 　分　～　午前・午後   時 　分（　　時間）	
使用人員	　　　　　　　　　　　　　人	
使用責任者	住　所	
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　－　　　　　　	
上記の申請者の使用を許可します。別紙に掲げる事項を遵守してください。
　　年　　月　　日
玉城町長	
備考　１．使用申請書は、使用日の９０日から３日前までに提出してください。
　　　　　２．使用時間は原則として、午前９時から午後１０時までです。
　　　　　３．建物設備等を損傷した場合は、すみやかに届け出てください。

　
　（別紙）

＜遵守事項＞

(1)　 交流施設の建物設備又は附属器具及び備品を故意に傷つける行為はおやめください。

(2)　 騒音を発したり、暴力等他のお客さまのご迷惑となるような行為はおやめください。

(3)　秩序、風俗を害する行為はおやめください。

(4)　所定の場所以外に立ち入らないでください。

(5)　危険物、不潔な物品の持込みは禁止します。また、動物の同伴もご遠慮ください。ただし、身体障害者補助犬（盲導犬、聴導犬、介助犬）については同伴可です。

(6)　施設内では係員の指示に従ってください。

(7)　交流施設の利用を終えたとき、若しくは停止したとき又は使用の許可を取り消されたときは、直ちに元の状態に戻してください。

＜損傷等の届出＞

交流施設の建物設備又は附属器具及び備品を損傷又は滅失したときは、損害を賠償していただきます。田丸駅交流施設設備等損傷滅失届（様式第２号）により届け出てください。

以上のルールを守って使用してください。　

玉城町