様式第11号(第14条関係)
復命書
　　年　　月　　日
　玉城町長　　　　　　　　宛
検査員職氏名　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日実施した　　　　　　検査の結果は、次のとおりでした。
工事番号及び工事名	　　　　　　　第　　　　号	
工事場所	玉城町　　　　　地内	
契約金額	　　　　　　　　　円	うち消費税額及び地方消費税額	　　　　円	
※手直し補正金額	　　　　　　　　　　　　　円	
受注者	　	
監督員	職氏名	
立会人	発注機関	　	
	受注者	　	
工期	着手	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	完成予定	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	完成	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
※　手直し補正命令年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
※　手直し補正完了年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
※　手直し補正措置事項確認者	　	
検査結果	　　　　　　合格　　　　　　　　　不合格	
(注)　手直し補正検査以外の検査の場合には、※印欄に記入しないこと。
(規格A4)