様式第5号(第10条関係)

出来高部分検査要求書

　　年　　月　　日

　玉城町長　　　　　　　　宛

受注者	住所又は所在地
氏名又は商号及び代表者氏名	

　次の工事について、第　　回の出来高部分検査を要求します。

1　工事番号及び工事名	　　　　　　　　第　　号	
2　工事場所	玉城町　　　　地内	
3　契約工期	着手　　　　年　　月　　日
完成　　　　年　　月　　日	
4　請負代金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	うち消費税額及び地方消費税額	　　　　　　　　　円	

※受理　　　　年　　月　　日	監督員氏名　　　　　　　　　　　	

(規格A4)