様式第4号(第10条関係)

委託業務完成報告書

　　年　　月　　日

　玉城町長　　　　　　　　　　宛

受注者	住所又は所在地
氏名又は商号及び代表者氏名	

　次の委託業務を完成しましたから報告します。

1	委託業務番号及び委託業務名	　　　　　　第　　号	
2	委託業務施行場所	玉城町　　　　地内	
3	業務委託料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		うち消費税額及び地方消費税額	　　　　　　　　円	
4	履行期間	着手　　　　年　　月　　日
完成　　　　年　　月　　日	
5	完成年月日	　　　　　　　年　　月　　日	

※受理　　　　年　　月　　日	監督員氏名　　　　　　　　　　　	

(規格A4)