別記様式（第４条関係）

粗大ごみ処分申請書
年　　月　　日　　

　　　玉城町長　　　　　宛　　　

　住所
　氏名
電話番号

　　　下記の粗大ごみの運搬処分を願いたく手数料を添えて申請します。

記

品目	
数量	
単価	
金額	
備考	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

計	

	

　　　収集場所略図（住宅地図添付）

※	家屋等からの運搬について、床や壁等に傷をつける場合がありますが、
町は一切責任を負いません。　御了承ください。
申請者
	
収集予定日	月　　日（　）午前・午後	担当者