様式第8号(第8条関係)

玉城町放課後児童クラブ退所届
年　　月　　日　　

　玉城町長
　　　　　　　　　　宛

保護者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　玉城町放課後児童クラブを退所しますので、次のとおり届け出ます。

児童	氏名	生年月日	学校名・学年	
	　	　	小学校　年生	
入所している放課後児童クラブ名	放課後児童クラブ	
退所年月日	　	
理由	
1　転居するため

2　家庭で保育ができるようになったため

3　その他