様式第5号(第5条関係)

玉城町放課後児童クラブ保育料減免申請書

年　　月　　日　　

　玉城町長
　　　　　　　　　　宛

保護者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　玉城町放課後児童クラブ保育料の減額又は免除を受けたいので、下記のとおり申請します。
　なお、承認に当たり、私の世帯に係る「住民基本台帳」又は「生活保護受給者台帳」に掲載された情報の閲覧に同意します。

記

フリガナ	　	生年月日	クラブ名	
児童氏名	　	年　月　日　	放課後児童クラブ	
申請理由	免除	1　生活保護を受けている	
		2　生活が困窮し、徴収猶予その他いかなる納付方法によっても納付が困難	
	減額	3　母子及び父子並びに寡婦福祉法第6条第1項に規定する配偶者のいない女子又は同条第2項に規定する配偶者の男子である	
免除を受けたい月	　　　　年　　月　から	
保護者を含む世帯全員の状況	氏名	児童との続柄	生年月日	勤務先・学校・学年