様式第2号(第2条関係)

玉城町放課後児童クラブ臨時入所申込書
年　　月　　日　　

　玉城町長
　　　　　　　　　　宛

保護者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　玉城町放課後児童クラブへの臨時入所を申込みします。

児童	氏名	生年月日	学校名・学年	
	　	年　月　日　	小学校　年生	
臨時入所を希望する放課後児童クラブ	放課後児童クラブ	
臨時入所期間	年　月　日～　　年　月　日	
児童について	健康保険証	社会保険・国民健康保険・その他(　　　　　　　　　　　　)	
		名称　　　　　　　　　　　記号　　　　番号	
	健康状態	　	　	
保護者について	児童との続柄	父親・その他(続柄　　　)	母親・その他(続柄　　　)	
	氏名	　	　	
	携帯電話	　	　	
	勤務先名称	　	　	
	勤務先電話	　	　	
	　	　	　	

緊急時・災害時等の連絡先順について	連絡先電話番号	
第1連絡先	父・母・他(　　　　　　　　　　　　)	　	
第2連絡先	父・母・他(　　　　　　　　　　　　)	　	
第3連絡先	父・母・他(　　　　　　　　　　　　)