様式第２号（第１８９条、第１９３条関係）出来高調書
（表）

出来高調書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者名

（工事場所）　　三重県度会郡玉城町　　　　　　　　　　地内
（工事番号）　　　　　　　年度　　　　　第　　　号
（工事名）

　　着工　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
完成期限　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
名称	金額	備考	
（１）請負代金額	円		
（２）出来高部分の請負代金相当額			
（３）請負出来高金額の９０％			
（４）前金償却額			
（５）出来高支払済金額		第　　　回出来高支払済額
第　　　回　　　〃
第　　　回　　　〃
第　　　回　　　〃
第　　　回　　　〃	
（６）内金請求額			
上記のとおり相違ありません。

　　　　　年　　　　月　　　　日

検査（検収）者　　職名
　　　　　　　　　氏名
	
（備考）１．工事関係以外は、本様式に準じて適宜作成のこと。
　　　　２．本書は２通作成し、１通は契約の相手方に交付し、１通は支出命令書に添付すること。ただし、金額の記載は必要部分のみ記載すること。

（裏）
出来高調書	
名称	単位	数量	単価	金額	備考	
（１）設計総額	式	１				
（２）出来高部分の設計額	式	１				
	別添出来高設計書のとおり	

							

							

							

							

							

							
備考　この様式により難いものにあっては、この様式に準じて作成することができること。