様式第１号(第１８９条、第１９３条関係)
(その１)
検査（検収）調書

受注者名
品目	品質規格	数量	単位	摘要	

					

契約金額	金　　　　　　　　　　　　　円	
契約年月日
（発注）	年　　　月　　　日	納期限	年　　月　　日	
給付を完了した日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　	
検査（検収）場所		
上記のとおり検査（検収）しました。

　　　　　年　　　　月　　　　日

検査（検収）者　　職名
　　　　　　　　　氏名
	
備考
　１　この様式により難いものは、これに準じて適宜作成すること。
　２　2通作成し、1通は契約の相手方に交付し、1通は契約代金の請求書に支出証拠書として添えること。	

(その２)
検査（検収）調書

受注者名
業務名
履行場所又は目的
契約金額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円
契約の締結　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
履行期限　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
履行を完了した日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　上記のとおり検査（検収）しました。

　　　　　年　　　　月　　　　日

検査（検収）者　　職名
　　　　　　　　　氏名	
備考
　１　この様式により難いものは、これに準じて適宜作成すること。
　２　2通作成し、1通は契約の相手方に交付し、1通は契約代金の請求書に支出証拠書として添えること。