別記様式（第２条関係）

令和　　年　　月　　日

玉城町議会議長　　　　　　　宛

請求代表者　　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　印　
　電　話

審　査　請　求　権

　玉城町議会議員政治倫理条例第４条の規定に基づき、次のとおり審査を請求します。
記

　１　審査対象議員名

　２　疑義の内容

　３　疑義の根拠

　４　添付資料