別記様式(第3条関係)
住居届
申請日　令和　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請書番号

様	氏名		職員番号	　	
	所属	　	職名	　	
玉城町職員の住居手当に関する規則第３条の規定に基づき、居住の実情、住宅の所有関係等を届出ます。
(証明書類　　通添付)	
届出の理由　(該当する□にレ印を付すること。)
　　□　新規
　　□　支給要件の喪失
　　□　転居
　　□　契約関係の変更
　　□　家賃額の改定
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	届出の理由が生じた日	
借家・借間	契約年月日		契約期間	　　　　年　　　月　　　日　から
　　　　年　　　月　　　日　まで	
	住宅の所在地	　	住宅への
入居日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	住宅の種類	□　借家　
□　借間　
□　まかない付下宿	住宅の契約面積	m2	
	住宅の所有者	続柄(　　　　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄(　　　　)	住所	　	
	住宅の名義上の借主	□　本人
□　扶養親族　氏名(　　　　　)	共同名義人が	□　いない　
□　いる　　氏名(　　　　　　　　)	
	家賃等	月額　　　　　　　　　円
（　　　年　　　月　　　日から）	左記家賃等には
□　電気・ガス・水道の料金が含まれている。
(光熱費込みの下宿代)
□　食費等が含まれている。(まかない付下宿代)	
上記のとおり確認し、住居手当に関する規則第5条に規定する家賃の額に相当する額は、　　　　　　　　　円であると算定する。