様式第４号（第４条、第５条関係）

所有者　　　　
所在の場所

　　　
玉城町指定文化財の　　　　　　　　　　　変更届

1	指　定　別
2	名　　　称
3	旧所有者氏名
4	新所有者氏名
5	旧所在地又は場所
6	新所在地又は場所
7	変更の内容
8	変更の理由

上記について届け出します。

年　　月　　日

氏　　　　　　名　　　　　　

玉城町教育委員会　あて