様式第１号（第２条関係）
玉城町ふるさと応援寄附金申込書
三重県度会郡玉城町長　　宛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
下記のとおり、三重県玉城町への寄付を申し込みます。
　１．申請者
ふりがな		
氏名		
住所	〒　　　－	
電話番号		ＦＡＸ		
メールアドレス		

　２．御寄附いただく金額　金　　　　　　　　　円

　３．寄附金の使い道について御指定ください（いずれかに一つに○をしてください。）。
	① 未来を担う子どもたちを応援する事業		⑤ 活力に満ちたまちづくりを応援する事業	
	② 地域で支え合う健康・福祉のまちづくりを応援する事業		⑥ 安心安全のまちづくりを応援する事業	
	③ ふるさとの景観や緑の保全など環境保全を応援する事業		⑦ 指定なし	
	④ 文化・芸術活動を応援する事業		

　４．納付方法について（いずれかに○をしてください。）。
	ゆうちょ銀行から納付書での納付　※手数料無料	
	玉城町の指定する金融機関窓口から納付書での納付　※手数料無料
（みずほ銀行・百五銀行・中京銀行・三十三銀行・伊勢農協・桑名三重信用金庫・東海労金）	
	上記以外からの納付　※要手数料	
※　｢Yahoo!公金支払」によるクレジットカード納付について
　ふるさとチョイス又は玉城町ホームページよりお申込と入金手続をお願いします。

　５．当町へのメッセージなどございましたら、御記入ください。

　ワンストップ特例申請の適用の有無
□申請する	□申請しない	
申請する場合の性別		生年月日	年　　月　　日	

裏面に続きます

裏面　略