様式第１号（第４条関係）
	　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　　様

玉城町長　　　　　　　　印

立入調査実施通知書

　あなたが所有又は管理する下記空家等について、空家等対策の推進に関する特別措置法
（平成26年法律第127号以下「法」という。）第14条第1項から第3項までの規定の施行に必要であるため、下記のとおり法第9条第2項の規定により、立入調査を実施しますので、同条第3項の規定によりその旨を通知します。
　ついては、所有者等の立会いが可能である場合は、調査日の前日までにご連絡くだいさい。
　なお、この文書における空家等の所有又は管理状況について事実と異なる場合又は既に何らかの措置を講じている場合についても、ご連絡くださいますようお願いします。

記

　　１　対象となる空家等
　　　　（所在地）　　

       (所有者等の住所及び氏名)

　　２　立入調査の目的

　　３　立入調査日　　　　　年　　月　　日
　　　・本立入調査を拒み、妨げ、又は忌避した者は、法第16条第2項の規定に基づき、
　　　　20万円以下の過料に処せられます。