様式第１号（第２条関係）　　　　　　妊娠届出書
(ふりがな)		生年月日（年齢）	職業	①	既婚
②	未婚
（入籍予定
あり・なし）	
妊婦氏名	　	年　　月　　日生（　   　歳）			
(ふりがな)		生年月日（年齢）	職業		
夫氏名
(パートナー)		年　　月　　日生（　   　歳）			
住所	(〒　　　  　　　)
玉城町	電話	妊婦の携帯	－　　　　　　－	
			自宅・その他（　　　　　　）	－　　　　　　－	
里帰り予定	□未定　　　□しない　　　□する　（里帰り先：　　　　　　　　　　県　　　　　　　　　　　市）　　　　　　　	
今回の妊娠は	　　　回目	出産の経験	なし　・　あり（　　　　回）	
出産予定日	　　 　　年 　　月　 　日　第（　　　）子	現在の妊娠週数	第　　　　週　　　　日　　単胎・多胎(　　　胎）	
性病に関する健康診断の有無	□有　　 □無	結核に関する健康診断の有無	□有　　□無	
妊娠の診断を受けた医師
又は助産師の氏名		証明年月日	　　　年　　　月　 　日	
玉城町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
届出者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　　　　　　　　　　）
住所（本人の場合は省略可） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ⅰ)委任欄　届出が妊婦本人以外の場合：届出を（代理人：　　　　　　　　　 　　　（続柄　　　　　　））に委任します（妊婦署名　　　　　　　　　　　　　　　 ）
ⅱ)同意欄　玉城町が個人番号を照会することに同意します　　　 妊婦署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
★あなたの妊娠・出産・子育てを、妊娠中から応援します。秘密は堅く守りますので、以下についてもご記入をお願い致します。
1	妊娠経過は良好ですか？	□良好        □不良(つわり・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　))	
2	妊娠が分かった時の気持ち＊複数回答可	□うれしかった  □予想外だがうれしかった　□予想外で戸惑った
□不安になった　　□その他(　　　　　　　　)	
3	困ったときに相談する人はいますか	□いない　
□いる（夫(パートナー)・父母・義父母・きょうだい・友人・その他(　　　　　　　　))	
4	困ったときに協力してもらえる人はいますか	□いない　
□いる（夫(パートナー)・父母・義父母・きょうだい・友人・その他(　　　　　　　　))	
5	現在「困っている」「悩んでいる」「不安」なことはありますか？	□ない
□ある （㋐妊娠・出産について　㋑経済的なこと㋒自分の健康のこと
　　　　  ㋓夫（パートナー）のこと㋔家族のこと　㋕育児のこと
　　　　 　㋖仕事のこと㋗その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
6	現在　あなたはタバコを吸いますか	□いいえ　　□妊娠してやめた　　□はい（　　　　本／日）	
7	現在　夫(パートナー)や同居家族はタバコを吸いますか	□いいえ　　　　　　　　□はい（　　　　本／日）
□妊娠してやめた　　　 ➥誰が（　　　　　　）　どこで（室内・室外（　　　　　））	
8	現在あなたはアルコールは飲みますか	□いいえ　　□はい（時々　　　　回／週・毎日）　　□妊娠してやめた	
9	今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか	□ない
□ある （㋐心臓病　㋑高血圧　㋒腎炎　㋓糖尿病　㋔肝炎　㋕喘息　
㋖こころの病気(うつ病など)（病名：　　　　　　　　　　　　　　　）　
㋗その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
＊それはいつ頃ですか？（        　　　年頃）・現在治療中	
10	この1年間に2週間以上続く気になる症状はありますか	□いいえ
□はい   「眠れない」「イライラする」「涙ぐみやすい」
「何もやる気がしない」「その他（　　　　　　　　　　）」	
11	子どもの頃から愛情を受けて育ったという実感はありますか	□ある　   □なんとなくある　  □あまりない　   □ない	
12	その他、妊娠等に関して相談はありますか	□ない　   □ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
母子保健法第15条の規定により上記のとおり届けます。
□出産の支援のため、妊娠届出書・アンケートの内容について、医療機関、市町が情報共有することに同意します。
届出者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　妊婦本人・夫（パートナー）・その他（　　　　　）
★妊娠届出書をもとに、お住まいの市町から連絡させていただくことがありますのでご了承ください。 

＜母子健康手帳交付窓口受付記入欄＞
個人番号		番号確認者		本人確認済	妊婦　　□	
					代理人　□	

※出産・子育てへの支援や、お住まいの市町や三重県の母子保健の推進を目的にこの情報について統計的な処理を行い、公表することがありますが、その場合個人が特定されることはありません。