様式第10号(第8条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　住所
　　　　　　　　　　様

玉城町長　　　　　　　　　　印

支援変更決定通知書

　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で通知した支援の内容を、下記のとおり変更することを決定しましたので通知します。

記
　	変更前	変更後	
支援の種類と量	　	　	
支援を提供する事業所	事業所名
代表者氏名
所在地
連絡先	　	
予定期間	　	　	
費用徴収額	(本人負担額)	(本人負担額)	
その他	　	　	
＊　不服の申立て
1　この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に町長に対して審査請求をすることができます。
2　処分の取消しの訴えは、この通知書を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に町を被告として(訴訟において町を代表する者は町長となります。)、提起することができます。
＊　問い合わせ先
　　　　玉城町役場
　　　　〒519―0495　度会郡玉城町田丸114番地2
　　　　(電話番号)