様式第13号(第9条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　住所
　　　　　　　　　　様

玉城町長　　　　　　　　　　印

費用徴収額決定・変更通知書(扶養義務者分)

　あなたを、身体障害者福祉法第18条の規定に基づき行った、下記の措置に係る扶養義務者として認定し、あなたが負担すべき費用の額を決定しましたので通知します。

記
障害者氏名	　	
住所	　	
支援の種類、量、期間、障害程度区分等	　	
支援を提供する事業所	事業所名
代表者氏名
所在地
連絡先	
予定期間	　	
費用	扶養義務者負担額	
＊　不服の申立て
1　この決定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に町長に対して審査請求をすることができます。
2　処分の取消しの訴えは、この通知書を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に町を被告として(訴訟において町を代表する者は町長となります。)、提起することができます。
＊　問い合わせ先
　　　　玉城町役場
　　　　〒519―0495　度会郡玉城町田丸114番地2
　　　　(電話番号)