様式第1号(第9条関係)

検査要求書

　　年　　月　　日

　　会計管理者　様

課長　　　　　　　　　　　
　次の工事について、	完成
出来高部分
中間	検査を要求します。	

1　工事番号及び工事名	第　　号	
2　工事場所	玉城町　　　　地内	
3　受注者住所又は所在地
　氏名又は商号及び代表者氏名	　	
4　契約工期	着手　　　　年　　月　　日
完成　　　　年　　月　　日	
5　完成年月日	　　　　　年　　月　　日	
6　契約代金額	当初　　　　　　　　　　　　　　　円

変更　　　　　　　　　　　　　　　円

変更　　　　　　　　　　　　　　　円	
	うち消費税額及び地方消費税額	　　　　　　　円	
7　検査執行希望日	　　　　　　年　　月　　日	
8　監督員職氏名	　	
(規格A4)