様式第２号（第３条関係）
低体重児出生届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＮＯ．　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出日　　　年　　月　　日
乳児	ふりがな		
	氏名・性別	（男・女）	
	出生日	　　　　年　　月　　日	
	出生場所		
	出生時の体重	ｇ	出生順位	第　　子	
産婦	氏名		年齢	歳	
	住所	　　　　　　　　　　　　	
	電話番号	（自宅）
（携帯）	
	分娩時の妊娠週数	週　　　　　　日	
届出者	住所		
	氏名		乳児との続柄		
　　　　　　　　１　　あり（内容　　　　　　　　　　　）
医師の指導　　　
　　　　　　　　２　　なし	
心配なことや気になることがあれば、御記入ください。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
希望する訪問時期：□できるだけ早い時期（　　　ごろ）　　□いつでもよい
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
訪問希望先が上記の住所以外のときは、御記入ください。
　住所：
　連絡先：