様式第8号(第8条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　(事業者)　　　　様

玉城町長　　　　　　　　　　印

支援依頼書

　身体障害者福祉法第18条の規定により、次の者の支援を貴事業所に依頼したいのでお願いします。
　なお、受託できないときは、速やかに回答してください。

記
住所	　	
障害者氏名	男女　　　　　	
生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
障害の種類と程度	　	
依頼したい支援の種類と量	　	
予定期間	　	
その他	費用の額は、支援費と同じです。全額、町に請求してください。