様式第3号(第4条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　身体障害者更生相談所長　様

玉城町長　　　　　　　　　　印

判定依頼書

　次の者について、判定を依頼します。
障害者氏名	　　年　　月　　日生　　男女	
住所	　	
判定予定場所	　	
判定予定日	　	
判定依頼事項	1　身体障害者手帳
2　更生医療
3　補装具
4　処遇相談のため
5　居宅支援に関する判定のため
　(支給決定、支給量の変更、取消し)
6　施設支援に関する判定のため
　(入所施設利用、通所施設利用、障害程度区分)
7　その他