様式第3号(第3条関係)

玉城町放課後児童クラブ入所承認書
年　　月　　日　　

　保護者
　　　　　　　　　　様

玉城町長　　　　　　　　　　印　　

　玉城町放課後児童クラブへの入所を承認しましたので、次のとおり通知します。

児童	氏名	生年月日	学校名・学年	
	　	年　月　日　	小学校　年生	
入所を承認する放課後児童クラブ	放課後児童クラブ	
入所承認期間	年　月　日～　　年　月　日	
保育料	月
(日)	額	円　	
注意事項

　1　入所承認期間内であっても、入所要件を欠くこととなったときは、その承認を取り消すことがあります。

　2　申込みの内容について変更があったときは、速やかに届け出てください。