様式第6号(第6条関係)
身体障害者手帳交付状況台帳
申請書受付年月日	氏名
(続柄)	児童の場合の氏名	性別	住所
電話番号	生年月日	障害名	進達年月日	交付年月日	変更届の状況	再認定の要否年月	備考	
									年月日	変更内容			
　・　	　	　	男女	　　　(　　)	・　・	肢・内
視・聴	　・　	　・　	　	　	　	　	
　・　	　	　	男女	　　　(　　)	・　・	肢・内
視・聴	　・　	　・　	　	　	　	　	
　・　	　	　	男女	　　　(　　)	・　・	肢・内
視・聴	　・　	　・　	　	　	　	　	
　・　	　	　	男女	　　　(　　)	・　・	肢・内
視・聴	　・　	　・　	　	　	　	　	
　・　	　	　	男女	　　　(　　)	・　・	肢・内
視・聴	　・　	　・　	　	　	　	　	
　・　	　	　	男女	　　　(　　)	・　・	肢・内
視・聴	　・　	　・　	　	　	　	　	
　・　	　	　	男女	　　　(　　)	・　・	肢・内
視・聴	　・　	　・　	　	　	　	　	
　・　	　	　	男女	　　　(　　)	・　・	肢・内
視・聴	　・　	　・　	　	　	　	　	
　・　	　	　	男女	　　　(　　)	・　・	肢・内
視・聴	　・　	　・　	　	　	　	　	
　・　	　	　	男女	　　　(　　)	・　・	肢・内
視・聴	　・　	　・　	　	　	　	　	
　・　	　	　	男女	　　　(　　)	・　・	肢・内
視・聴	　・　	　・　	　	　	　	　	
　・　	　	　	男女	　　　(　　)	・　・	肢・内
視・聴	　・　	　・　	　	　	　	　	
　・　	　	　	男女	　　　(　　)	・　・	肢・内
視・聴	　・　	　・　	　	　	　	　	
(注)　1　複合障害は、主たる障害をとること。
　　　2　障害別、年齢別(18歳以上と未満)に分類しておくこと。