様式第１号（第６条関係）
玉城町家具転倒防止事業実施申請書

年　　月　　日

　玉城町長　宛　

家具転倒防止器具の取付けについて次のとおり申請します。

申請者（事業の対象者）	住所		
	ふりがな
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号		
	生年月日	　　　 　　　　 年 　　　　月 　　　　日	

世帯構成	氏名	生年月日	
		　　　　　 年　　 月　　 日	
		　　　　　 年　　 月　　 日	
		　　　　　 年　　 月　　 日	
		　　　　　 年　　 月　　 日	
取付け家屋
（該当するものに☑印を付けてください。）	□持ち家　　
□借家（１戸建て、アパート、マンション等を含む。）
□町営住宅
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

【役場処理欄】	受付印

	受付番号　　　　　　　　　　　　　

私は、下記の事項について同意します。　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　

１　この事業の対象世帯であることを確認するため、住民基本情報、介護保険情報、障がい者情報等、町が保有する個人情報を閲覧すること。
２　取付けに関し、取付事業者が取付家屋を訪問し、調査すること。
３　申請者の氏名・連絡先・取付家屋の住所を取付事業者に提供すること。
４　固定器具を取り付けることができる家具の数は、３までとすること。
５　壁や家具の状態により取付けできないことがあること。
６　賃貸の場合、家主等からの承諾書を提出すること。
７　事前調査後、取付家具、方法等を変更できないこと。
　８　家具の上に物等を置いている場合は、事前に片付けておくこと。
　９  固定後の家具の移動や器具等の取外しは、自己の責任により行うこと。
１０  事業による家具の固定に際して家具等に発生した傷等については、町及び取付事業者はその責めに帰すべき場合を除き、その損害の責めを負わないこと。
１１  この事業により固定された家具が転倒したこと等により、被害又は損害が生じても、町及び取付事業者は、その損害賠償の責めを負わないこと。
１２  退去時などに壁の補修費用が発生しても、町及び取付事業者はその費用を負担しないこと。

本事業の申請等について、下記の者に委任します。申請者氏名　　　　　　　　　　　

窓口に来られた方	住所		
	ふりがな
氏名	

申請者との関係（　　　　　　　　　　　　　）	
	電話番号		
この事業に係る連絡先	申請者 ・ 窓口に来られた方 ・ その他（　　　　　　　　　）	

（役場確認欄）
本人又は代理人確認	申込み事由	承諾書	
□免許証　　
□健康保険証
□年金手帳
□障害者手帳等
□その他
（　　　　　　　　）	□65歳以上　　
□身体障害者手帳有（　　　　）
□精神障害者（　　　　）
保健福祉手帳有（　　　　）
□療育手帳有（　　　　）
□母子
□その他(　　　　　 )	□要
□不要