Author: 地域包括支援室
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様式第１号（第３条関係）
玉城町高齢者及び重度心身障害者タクシー料金助成券交付申請書
申請日　　年　　月　　日　　
（宛先）玉城町長
次のとおり、玉城町高齢者及び重度心身障害者タクシー料金助成券の交付を申請します。なお、私は、玉城町高齢者及び重度心身障害者タクシー料金助成券の資格要件のために必
要があるときは、私の町民税の課税状況、収納状況、障害者手帳、介護認定状況等を調査することに同意します。
利用者 | フリガナ | | 生年月日 | 年　　月　　日
| 氏名 | | |
| 住所 | 玉城町
| 電話番号 | －　　　　　－

申請者
（窓口に来た方）

※対象者本人が申請する場合は、記入不要です。代理人が申請する場合は、以下記入してください。

| フリガナ | | 続柄 (利用者から見て) |
| 氏名 | | |
| 住所 |
| 電話番号 | －　　　　　－

確認事項

□　私は、施設に入所していません
□　私の世帯は、町民税の非課税世帯です

自動車税又は軽自動車の減免

□受けてない
　□受けているが、当該自動車又は軽自動車を所有していない
　□受けており、当該自動車又は軽自動車を所有している

要介護認定 | 受けていない・要支援（　　　）・要介護（　　　）
障害手帳番号 | 第　　　　　　　号
障害等級・障害名 | 身体障害者手帳 | 下肢・体幹・移動 | １・２・３級
| | 視覚 | １・２級
| | 内部 | １級
| 療育手帳 | Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２
| 精神障害者保健福祉手帳 | １・２・３級
玉城町高齢者及び重度身体障害者リフト付きタクシー利用支援事業 | □受けていない
※町記入欄
課税状況 | 課税・非課税
交付年月日 | 年　　月　　日 | 交付取扱者 |
交付番号 | | 交付枚数 |