Author: 地域包括支援室
Last saved by: 西野 珠代

様式第１号（第３条関係）
玉城町高齢者及び重度身体障害者リフト付タクシー料金助成券交付申請書
申請日　　　年　　　月　　　日　　
（宛先）玉城町長
次のとおり、玉城町高齢者及び重度身体障害者リフト付タクシー助成券の交付を申請します。なお、私は、玉城町高齢者及び重度身体障害者リフト付タクシー助成券の資格要件のために必要があるときは、私の町民税の課税状況、収納状況、障害者手帳、介護認定状況等を調査することに同意します。
利用者 | フリガナ | | 生年月日 | 年　　　月　　　日
| 氏名 | | |
| 住所 | 玉城町
| 電話番号 | －　　　　　－

申請者
（窓口に来た方）

※対象者本人が申請する場合は、記入不要です。代理人が申請する場合は、以下記入してください。

| フリガナ | | 続柄 (利用者から見て) |
| 氏名 | | |
| 住所 |
| 電話番号 | －　　　　　－

確認事項

□　私は、施設に入所していません
□　私の世帯は、町民税の非課税世帯です

身体状況及びその状況に至った理由 | 該当する方にチェックしてください | （理由）必ず記入してください

□　寝たきり　　　　
□　歩行全介助

要介護認定

受けていない　・要支援１　・要支援２　　・要介護１　
要介護２　　　・要介護３　・要介護４　　・要介護５

身体障害者手帳

手帳番号

三重県
　　　　　　第　　　　　　　号

| 障害名 | 下肢・体幹・移動 | １・２・３級

玉城町高齢者及び重度障害者タクシー料金助成

□受けていない
□受けている（残数をもとに当該利用券に交換）

※町記入欄
課税状況 | 課税・非課税
交付年月日 | 年　　月　　日 | 交付取扱者 |
交付番号 | | 交付枚数 |