保健・福祉

玉城町特定不妊治療費助成事業（先進医療・回数追加）

玉城町特定不妊治療費助成事業について（176KB）

特定不妊治療費（先進医療）助成事業

• 玉城町特定不妊治療費助成申請書（様式第1号:先進医療用）（111KB）
• 玉城町特定不妊治療受診等証明書（様式第2号:先進医療用）（131KB）

特定不妊治療費（保険適用後の第2子以降の特定不妊治療に係る助成回数追加）助成事業

• 玉城町特定不妊治療費助成申請書（様式第3号:保険適用終了後の特定不妊治療に対する助成回数追加用）（104KB）
• 玉城町特定不妊治療受診等証明書（様式第4号:保険適用終了後の特定不妊治療に対する助成回数追加用）（113KB）

玉城町不育治療費助成事業

• 玉城町不育症治療費助成事業について（168KB）
• 玉城町不育症治療費助成事業申請書（様式第1号）（83KB）
• 玉城町不育症治療費助成事業受診等証明書（様式第2号）（55KB）

玉城町ふれあいホール使用許可申請書

• 玉城町ふれあいホール使用許可申請書（20KB）
• 玉城町ふれあいホール使用許可申請書 （134KB）

玉城町保健福祉会館使用許可申請書

• 玉城町保健福祉会館使用許可申請書（18KB）
• 玉城町保健福祉会館使用許可申請書（125KB）

玉城町病後児保育について

• 玉城町病後児保育の概要（利用者向け）（285KB）
• 登録申請書・児童台帳（19KB）
• 登録申請書・児童台帳  （77KB）
• 利用申込書（20KB）
• 利用申込書（92KB）

玉城町新生児聴覚スクリーニング検査費助成金交付申請書

• 玉城町新生児聴覚スクリーニング検査費助成金交付申請書（77KB）
• 玉城町新生児聴覚スクリーニング検査費一部助成のお知らせ（265KB）

1か月児健康診査費助成金交付申請書

• 玉城町1か月児健康診査費助成金のご案内（304KB）
• 玉城町1か月児健康診査費助成金交付申請書（40KB）
• 玉城町1か月児健康診査費助成金交付申請書（82KB）

妊婦一般健康診査県外受診費助成申請書

• 妊婦一般健康診査県外受診費助成申請書（67KB）
• 妊婦一般健康診査県外受診費助成申請書（140KB）
• 里帰り等の理由で県外の医療機関等で妊婦健診を受けられる方へ（139KB）

多胎妊婦健康診査費助成申請書

• 多胎妊婦健康診査費助成申請書兼請求書（96KB）
• 多胎妊婦健康診査費助成申請書兼請求書（99KB）
• 玉城町多胎妊婦健康診査費助成事業について（280KB）

 

産婦健康診査費助成申請書

• 産婦健康診査費助成申請書（41KB）
• 産婦健康診査費助成申請書（記入例）（46KB）

 

予防接種費助成金交付申請書

• インフルエンザ予防接種費助成金交付申請書（46KB）
• インフルエンザ予防接種費助成金交付申請書（100KB）
• 生後6ヵ月から中学3年生までのお子さんでインフルエンザの予防接種を受けられた方へ（116KB）
• おたふくかぜ予防接種費助成金交付申請書（19KB）
• おたふくかぜ予防接種費助成金交付申請書（95KB）
• 満1歳から未就学までのお子さんでおたふくかぜの予防接種を受けられた方へ（129KB）
• 風しん予防接種費助成金交付申請書（42KB）
• 風しん予防接種費助成金交付申請書（104KB）
• 風しん予防接種を受けられた方へ（139KB）

帯状疱疹予防接種助成金交付申請書

• 帯状疱疹予防接種費助成金交付申請書（101KB）

放課後児童クラブ申請書

• 入所申請書（70KB）
• 入所申請書（201KB）
• 臨時入所申込書（37KB）
• 臨時入所申込書（77KB）
• 退所届（30KB）
• 退所届（60KB）
• 就労証明書（22KB）
• 就労証明書（112KB）

 

保育所関係申請書

　※の書類は必ず提出してください。●の書類は該当する場合提出してください。

• ※保育所入所申込書（施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書）（215KB）
• 保育所入所申込書（施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書）（記入例）（1050KB）
• ※児童状況確認シート（102KB）
• ※就労証明書（PDF（78KB））（Excel（281KB））または　申立書（出産、介護等の場合）（45KB）
• 就労証明書(記入要領)（92KB）
• ●延長保育申込書（59KB）
• 保育所退所届（18KB）
• 保育所退所届（52KB）
• 治癒証明書（29KB）
• 治癒証明書（52KB）
• 登所届（28KB）
• 登所届（49KB）
• 感染症（インフルエンザ）届出書（147KB）
• 感染症（インフルエンザ）届出書（120KB）

 

介護保険関係

• 介護保険要介護認定・要支援認定新規・更新申請書（57KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定新規・更新申請書（112KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（54KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（102KB）
• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書）（19KB）
• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書）（117KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（16KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（75KB）
• 介護給付費明細書過誤返戻依頼書（56KB）

 

地域密着型サービス、居宅介護支援事業所向け

• 指定申請書（31KB）
• 変更届出書（24KB）
• 廃止・休止・再開届出書（24KB）
• 指定辞退届出書（23KB）
• 指定更新申請書（22KB）
• 指定申請添付書類一覧（51KB）
• 参考様式（1230KB）
• 付表（151KB）
• 体制等に関する届出書等（1285KB）

 

介護予防・日常生活総合事業指定関係様式（事業者向け）

　指定（更新）申請書

• 指定第1号事業者指定（更新）申請書（22KB）

　付表　指定に係る記載事項

• 付表1-1　訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項（20KB）
• 付表1-2　通所型サービス事業所の指定に係る記載事項（23KB）

　添付書類

• 添付書類　訪問型サービス（145KB）

• 添付書類　 通所型サービス（157KB）

　休制等に関する届出書等

• 別紙 1　算定に係る休制等に関する届出書（49KB）
• 別紙 2　算定に係る休制等状況一覧表（30KB）

　変更届出書

• 変更届出書（20KB）

　廃止・休止・再開届出書

• 廃止・休止・再開届出書（19KB）

がん患者医療用ウィッグ等購入費助成事業

• 玉城町がん患者医療用ウィッグ等購入費助成事業交付申請書（様式第1号）（23KB）
• がん患者医療用ウィッグ等購入費助成金交付請求書（様式第4号）（16KB）

若年がん患者の在宅療養支援事業

• 玉城町若年がん患者の在宅療養支援事業利用申請書（様式第1号）（22KB）
• 医師の意見書（玉城町若年がん患者の在宅療養支援事業意見書）（様式第2号）（18KB）
• 玉城町若年がん患者の在宅療養支援事業変更（廃止）申請書（様式第4号）（21KB）
• 玉城町若年がん患者の在宅療養支援事業交付申請書（様式第6号）（27KB）